실손보험으로 보험금 못받을 수도 있는 치료들

 

실손보험 10년 넘게 유지하면서 이 보험을 유지해야 하나 말아야 하나 몇번을 망설였었죠.

그리고 작년 1월에 블로그에서 공유한 바 있는 렌즈삽입시력교정을 하면서 그간 부었던 실손보험 보다 많은 보험금 혜택으로 고가의 안과 수술을 받을 수 있었습니다.

(🤦‍♀️ 실제 제 경우는 워낙 고도근시에 나이에 비해 백내장도 꽤 진행되었던 상태이긴 했습니다)

 

그런데 최근들어 실손보험 지급에 대한 심사가 매우 강화된다는 뉴스가 여기저기 들리더군요.

 

 

 

 

40대중반 이후부터는 해가 갈수록 여기저기 아픈데가 더 생기는 느낌적인 느낌이고 고로 실손 보험 청구할 일도 더 늘어날텐데 ...가입자 입장에서 반가운 소식은 아닙니다.

하지만 보험사 입장에서 워낙 보험료대비 지급액이 크다고 하니...대책을 강구하는거라 생각이 듭니다.

 

아무튼 그래서 한번 살펴봅니다. 

기존에 실손보험으로 적용되었던 치료들중 심사가 강화되거나 보험료 청구가 어려운 치료들,

어떤 것이 있을까요?

 

 

실손보험 적자 주범 :  9개 비급여 항목

 

양악수술·오다리·탈모

 

 

우선 양악수술, 오다리, 탈모는 추후 보건복지부 급여시술 기준에 따라 보험금을 지급할 예정임. 비급여 시술 치료로 결제 내역상 부가세(성형비용) 포함된 경우 추가 심사가 필요함.

 

백내장 수술

 

백내장 수술은 대한안과학회의 ‘백내장 진단 및 치료지침’에 따라 보험금 지급 여부를 결정예정임. 이때 병원이 백내장 여부에 대한 객관적인 검사자료 제출을 거부하거나 검사자료의 해상도를 낮춰 백내장 판독 자체를 어렵게 할 경우에는 보험사기 추가 심사를 받을 수 있음

(🤦‍♀️ 작년초 저도 백내장 정밀검사 컬러 촬영본을 제출했던 것으로 기억납니다. 같은 수술을 한 제 지인은 실손이 100% 지급 되지는 않았구요)

 

갑상선·고주파절제술

갑상선고주파절제술은 대한갑상선영상의학회의 진료권고안을 기준으로 2cm 미만 결절에 대해 2회 이상의 검사·경과 관찰 없이 수술한 경우 또는 양성결절 여부를 확인할 객관적인 자료 제출을 거부하면 추가 심사 대상이 됨

 

 

하이푸(고강도 집속 초음파)

 

 

 

고강도의 집속 초음파 에너지를 이용한 시술은 피부의 진피층과 SMAS층에 열응고점을 형성시키고, 이를 중심으로 손상된 조직을 수축시켜 콜라겐의 재생을 유도하며 근막층을 당겨주는 시술임. 치료목적인 아토피, 건조증으로 시술되었다면 치료전후 환부 사진 제출이 반드시 필요함

 

맘모톰

 

유방의 조직검사나 양성종양을 제거해야 할 때 많은 병원에서 시행하는 맘모톰 시술의 정확한 명칭은 조직검사 및 병변의 절제를 동시에 시행하는 경우 ‘진공보조흡입 양성종양절제술’, 조직검사의 목적으로만 시행하는 경우 ‘진공보조흡입 생검술’로 6mm 이하의 작은 incision(절개창)을 통해서 시술하게 되는 섬세하고 정확한, 그럼에도 흉터는 거의 남지 않는 시술 방식임
맘모톰을 받는 대부분의 많은 환자들의 경우 ‘유방멍울’이나 ‘유방통’ 등의 증상을 느껴 병원을 찾고, 검진 후 결과에 조직학적 확인이 필요할 정도의 이상이 있거나 혹은 양성종양이더라도 제거가 필요하다고 의사가 판단하게 되는 경우 수술을 진행함

( 🤦‍♀️ 이 경우는 양성종양으로 실손 보험 지급 약관에는 해당되지만 진공흡입기 등을 이용한 절제술로 비교적 간단한 시술로 보험금 지급 심사가 까다로워지는 것으로 이해됩니다)

비밸브재건술(코)

 

코 수술은  급여가 적용되는 비중격성형술과 동시에 시행되지 않은 경우나 내·외비밸브 협착에 의한 코막힘 환자가 아닌 경우엔 추가 심사를 받아야 함

(🤦‍♀️ 올초 딸내미 성형외과 상담시 콧대높이는 상담인데  병원에서 처음 질문이 비염있냐고 물어봤던 기억이 납니다. 이 역시  비염치료와 함께 성형목적이 병행되어 보험금 청구가 되니까 그런거계죠)

 

도수치료(근골격계)

 

 

도수치료는 산업재해보상보험의 요양급여 산정기준이 참고 됨. 재활의학과, 정형외과 혹은 신경외과 전문의가 시행하지 않은 경우나 주 3회 이상 치료하거나 치료기간중 15회 이상 치료한 경우 추가 심사 대상에 포함됨..

 

이외에

비급여약제 , 재판매가 가능한 치료재료(피부보호제)  등이 있음.

금융감독원, 생명·손해보험협회, 7개 대형 생명·손해보험사 등이 참여하여 지난해 부터 운영되고 있는 실손보험 비급여누스 TF에서는 위와 같은 대표적인 시술, 수술에 대해 실손보험료 지급기준, 심사를 엄격히 한다고 합니다.

 

🤦‍♀️ 현재 대부분 변경된 보험금 지급기준이 정리되고 있는 상황으로 만약 위에 해당된 치료를 받는 경우라면 실손보험을 수령하기 위해 필요한 기준, 양식 등을 사전에 꼭 꼼꼼히 점검해야 겠습니다. 

참고로, 보험 약관상 보험료 지급 진단 항목은 맞아도 서류가 미비하거나 서명이 부실한 경우에도 보험금 청구가 거절되는 경우들도 발생하고 있다고 합니다.